Iniciado em 16 de setembro de 2021, o julgamento sobre o rol da ANS sofreu dois aditamentos, o primeiro para 23 de fevereiro e o segundo no dia e 08 de junho de 2022, sendo proferido julgamento final.

Por 6 x 3 votos foi decidido pelo STJ que o rol da ANS é taxativo, contudo admite a cobertura de outros procedimentos não previstos a depender do caso concreto. Com isso, as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrir tratamentos não listados pelo órgão regulamentador. Para os casos excepcionais, consignou o Ministro que a cobertura é devida quando a terapia recomendada pelo médico assistente e não existe no rol substituto terapêutico, além da comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições do setor.

Assim, foram firmadas as seguintes teses: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

O julgamento tem por base os Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, ambos interpostos pela Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico. Sob relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, no primeiro caso restou decidido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento para esquizofrenia, ainda que não previsto no rol e, no segundo, a obrigação do plano em cobrir o tratamento do paciente com transtorno do espectro autista, uma vez que a terapia ABA já foi reconhecida pela ANS para contemplação nas sessões de psicoterapia.

O voto do relator foi acompanhado pelos Ministros Villas Bôas Cueva, aul Araújo, Isabel Gallotti, Marco Buzzi e Marco Aurélio Bellizze, sendo vencidos os Ministros Nancy Andrighi, Paulo de Tarso Sanseverino e Moura Ribeiro.

Segundo entendimento do Relator, a taxatividade do rol de procedimentos é essencial para evitar reajustes abusivos nas mensalidades dos planos de saúde, pois impede que os beneficiários dos planos sejam prejudicadores ao terem que arcar com ordens judiciais indiscriminadas para cobertura de procedimentos não previstos.

Ainda, a taxatividade se justifica para que a ANS possa analisar criticamente a inclusão de novos fármacos, sendo que o ciclo de atualizações pelo órgão regulador foi reduzido de dois anos para seis meses, para que possa acompanhar novos tratamentos e tecnologias na área da saúde.

Nossa equipe técnica está à disposição para esclarecimentos.

Fonte: https://www.stj.jus.br/sites/portalp/Paginas/Comunicacao/Noticias/08062022-Rol-da-ANS-e-taxativo–com-possibilidades-de-cobertura-de-procedimentos-nao-previstos-na-lista.aspx

Deixe um comentário

O seu endereço de e-mail não será publicado.